(注: 以下申請材料必須真實可靠, 請按要求填寫, 然后傳真或電子郵件寄回）

公司登記注冊的相關(guān)材料
· 關(guān)于貴公司
公司名稱（中英文）和 公司地址（中英文）
地址, 郵編; 電話; 傳真; 電子信箱; 公司網(wǎng)址; 收信地址（如不同于公司地址）

· 公司成立時間; 法人（負責(zé)人）姓名 (中英文);
主管經(jīng)辦人姓名; 職位; 聯(lián)系地址電話; 電子郵件; 手機電話; 緊急情況電話;

· 是否在FDA注冊:
如公司在美國有FDA代理人,請注明美國代理人
地址：____________
電話：____________
傳真：____________
電子信箱：____________
 公司網(wǎng)址：____________

· 企業(yè)FDA注冊號（如有）:

· 貴公司是: 生產(chǎn)廠家? 出口商? 來料加工商? 代理商? 合同消毒商? 再包裝再貼牌商?
· 貴公司是否正處于生產(chǎn)狀態(tài)?
· 貴公司是否有其它名稱? 為____________________________
· 關(guān)于母公司（如有母公司）
中英文名稱
中英文地址:
電話; 地址; 郵編; 電子信箱; 公司網(wǎng)址

關(guān)于產(chǎn)品的相關(guān)材料
(每一種產(chǎn)品, 需提供一套如下資料)

· 產(chǎn)品是否曾經(jīng)在FDA 注冊過? 是否仍然有效? 如有效, 請?zhí)峁┯嘘P(guān)資料
· 產(chǎn)品的中英文一般名稱; 商標名稱
· 產(chǎn)品的主要用途
· 貴公司是此產(chǎn)品的: 生產(chǎn)廠家? 出口商? 來料加工商? 代理商? 合同消毒商? 再包裝再貼牌商?